Вестибулярная мигрень

Мигрень и головокружение являются чрезвычайно распространенными в популяции расстройствами, нередко их сочетание наблюдается у одного и того же больного. Специальные исследования показали, что у больных с мигренью часто выявляются те или иные вестибулярные нарушения. В некоторых случаях эти нарушения бывают скрытыми (дирекционное преобладание калорического нистагма, более значительные, чем в норме, колебания центра тяжести при стабилометрии в условиях зрительной стимуляции, расстройства периферической вестибулярной системы), в других – явными (склонность к укачиванию даже при незначительных вестибулярных нагрузках). Все эти данные послужили поводом для изучения взаимосвязи мигрени и головокружения и легли в основу представления о мигрень-ассоциированном головокружении.

В настоящее время в Международной классификации головных болей выделены 2 формы мигрени, проявляющиеся вестибулярным головокружением: базилярная мигрень и доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста.

Базилярная мигрень

Впервые эту форму мигрени описал Э. Бикерстафф в 1961 г. Базилярная мигрень встречается редко, преимущественно у девочек подросткового возраста. Приступ базилярной мигрени начинается со зрительных расстройств: слепоты или выпадения полей зрения. Одновременно или вслед за этим развиваются головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах и парестезии в дистальных отделах конечностей или вокруг рта. Затем примерно в четверти случаев возникает спутанность сознания. Неврологические нарушения сохраняются 20–30 минут, вслед за ними появляется пульсирующая затылочная головная боль, которая без лечения может продолжаться от нескольких часов до 2 или даже 3 суток.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 4 лет, у многих из них позже, после исчезновения приступов головокружения, развивается мигрень.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста проявляется короткими (несколько секунд или минут) приступами головокружения или ощущением неустойчивости, которые иногда сопровождаются тревогой, нистагмом и рвотой. Сопутствующими симптомами могут быть бледность, обильное потоотделение. Приступы доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста никогда не сопровождаются потерей сознания.

Провоцирующие факторы отсутствуют; головокружение не сопровождается головной болью. Приступы могут повторяться на протяжении нескольких месяцев или лет. Неврологических нарушений вне приступа не выявляется.

Помимо этих двух хорошо известных состояний в последние годы в литературе широко обсуждается возможность выделения еще одной нозологической формы, сочетающей в себе элементы мигрени и вестибулярного головокружения – вестибулярной мигрени. В качестве синонимов вестибулярной мигрени иногда используются понятия «доброкачественное рецидивирующее головокружение у взрослых» и «мигренозная вестибулопатия»

В 2001 году H. Neuhauser с соавт. предложили диагностические критерии вестибулярной мигрени, позволяющие, по мнению авторов, выделить именно ту группу пациентов, у которых вестибулярные симптомы патофизиологически взаимосвязаны с мигренью. В дальнейшем эти критерии пересматривались и уточнялись. Современные критерии вестибулярной мигрени разработаны совместно Международным обществом головной боли и Обществом Барани. Диагностические критерии включены в приложение Международной классификации головной боли 2013 года, однако отсутствуют в основной классификации. Комитетом сообщества предполагается, что пока недостаточно доказательств и научных оснований для включения некоторых заболеваний, в том числе и вестибулярной мигрени, в основную классификацию.

В приложении МКГБ-3 представлены следующие критерии вестибулярной мигрени.

Вестибулярная мигрень

(ранее используемые термины – мигрень ассоциированное головокружение, связанная с мигренью вестибулопатия, мигренозное головокружение).

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 5 эпизодов, соответствующих критериям В и Г.

Б. Наличие мигрени в настоящем или в анамнезе, соответствующей критериям 1.1 Мигрень без ауры, или 1.2 Мигрень с аурой

В. Вестибулярные симптомы средней или тяжелой интенсивности, продолжительностью от 5 минут до 72 часов.

Г. По крайней мере 50 % эпизодов связаны с одним из следующих мигренозных признаков:

1. Головная боль сопровождающаяся по крайней мере 2 из следующих признаками:

a. Односторонняя локализация

б. Пульсирующий характер

в. Средняя или тяжелая интенсивность

г. Усиление на фоне обычной физической нагрузки

2. Фото или фонофобия.

3. Зрительная аура

Д. Не соответствия другим критериям головной боли МКГБ-3 или других вестибулярных нарушений.

Примечания:

1. Код используется для постановки диагноза мигрень.

2. Вестибулярные симптомы, определенные Обществом Барани по классификации вестибулярных нарушений для постановки диагноза Вестибулярная мигрень включают:

А. Спонтанное головокружение

1) внутреннее головокружение (ложное ощущение перемещения собственного тела)

2) внешнее головокружение (ложное ощущение перемещения пространства вокруг).

Б. Позиционное головокружение, возникающее после изменений положения головы.

В. Головокружение, индуцированное зрительными стимулами

Г. Головокружение, связанное с движением головы

Д. Несистемное головокружение, связанное с движением головы, сопровождающееся тошнотой.

3. Вестибулярные симптомы имеют среднюю интенсивность, если не нарушаю повседневную активность, тяжелую интенсивность, если нарушают повседневную активность.

4. Продолжительность эпизодов отличается большой вариабельностью. У 30 % больных отмечаются эпизоды продолжительностью до нескольких минут, 30 % имеет приступы на протяжении нескольких часов, у 30 % больных эпизоды длятся в течение нескольких дней. У остальных 10 % эпизоды длятся несколько секунд, которые повторяются несколько раз при движении головой, после зрительной стимуляции или изменении положения головы. У этих больных длительность эпизода определяется, как общий период, за который возникают кратковременные приступы. В некоторых случаях больных восстанавливаются в течение 4 недель. Однако, основной эпизод редко превышает 72 часов.

5. Одного симптома достаточно для одного эпизода. Различные симптомы могут возникать во время различных эпизодов. Ассоциированные симптомы могут возникать до, во время или после вестибулярных симптомов.

6. Другие вестибулярные заболевания исключается на основании анамнеза и физикального обследования, при необходимости проводятся дополнительные инструментальные методы исследования или другое вестибулярное исследование может сосуществовать в качестве коморбидного, в таком случае эпизоды приступов четко дифференцируются. Мигренозные атаки могут быть спровоцированы вестибулярными стимулами. Поэтому необходимо исключать другие вестибулярные расстройства, которые могут сопровождать приступы мигрени.

Наблюдение за больными с установленным в соответствии с вышеописанными критериями диагнозом «вестибулярная мигрень» показало, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в 85% случаев, тогда как другое вестибулярное заболевание было выявлено лишь у 15% пациентов. Эти данные могут свидетельствовать о высокой достоверности предлагаемых диагностических критериев вестибулярной мигрени. Тем не менее в настоящее время диагноз вестибулярной мигрени не включен в Международную классификацию болезней и может рассматриваться лишь как предположительный.