Что такое медикаментозно-индуцированная головная боль (абузусная головная боль)?
Что такое медикаментозно-индуцированная головная боль (абузусная головная боль)?
Медикаментозно-индуцированная головная боль (МИГБ) – разновидность хронической ежедневной головной боли. МИГБ является осложнением существовавшей ранее головной боли (как правило, мигрени или ГБН, возникшим в результате хронического злоупотребления препаратами для лечения приступов головной боли. В последнее время проблема избыточного применения лекарственных средств приобретает в нашей стране все большее значение. Это связано с распространением и доступностью безрецептурных анальгетических препаратов. Эта форма головной боли в значительной степени связана с нарушением трудоспособности и повседневного функционирования пациентов. Общие экономические затраты, связанные с МИГБ, весьма значительны и превышают таковые при мигрени и ГБН, а прямые расходы, связанные с временной нетрудоспособностью и лечением, выше в 3 - 10 раз.
Как протекает медикаментозно-индуцированная головная боль (абузусная головная боль)?
Абузусная головная боль проявляется двусторонней головной боли, давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности, которая присутствует на протяжении более 15 дней в месяц у пациента, который принимает обезболивающие препараты в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев. Примечательно, что абузусная головная боль развивается только у пациентов, которые исходно страдают одной из первичных головных болей, и никогда не развивается, если принимаются те же препараты, но по другому назначению.
Какова распространенность абузусной головной боли?
Абузусная головная боль занимает третье место по частоте после ГБН и мигрени; распространенность ее среди пациентов специализированных Центров головной боли достигает 10%, а в популяции 1%. В настоящее время есть все основания считать, что число новых случаев заболевания растет. Также отмечается рост ее распространенности и в детской популяции. Около 20% детей школьного возраста с хронической головной болью имеют лекарственный абузус. Распространенность МИГБ в общей популяции составляет 0,5-7,2%; среди детей и подростков – 0,3%- 0,5%, среди людей старше 65 лет – 1,0%-1,5%. Соотношение мужчин и женщин – 1:3-4. По данным различных авторов показано, что абузусная головная боль развивается в более молодом возрасте, чем другие типы хронических головных болей; средний возраст начала заболевания - 40 лет.
Какое количество лекарственного препарата можно считать избыточным и приводящим к развитию абузуса?
Как показывают специальные исследования, избыточным считается:
а) применение эрготамина, триптанов, опиоидов или комбинированных анальгетиков в течение не менее 10 дней в месяц на протяжении более 3 мес;
б) применение простых анальгетиков или любых комбинаций эрготамина, триптанов,
анальгетиков, опиоидов в течение не менее 15 дней в месяц на регулярной основе на протяжении 3 мес и более без избыточного применения какого-либо одного класса лекарственных средств.
При этом независимо от класса употребляемого лекарственного средства головная боль
развивается или значительно ухудшается во время избыточного приема медикаментозных
средств. Выявление фактора лекарственного злоупотребления необходимо для успешного лечения таких пациентов, поскольку любое лечение оказывается неэффективным, если пациент продолжает применять абузусный препарат.
Какие факторы риска развития медикаментозно-индуцированной головной боли?
Наиболее важным фактором риска развития выступает наличие у пациента первичных головных болей, таких как мигрень и головная боль напряжения. По данным эпидемиологических исследований в 50%-70% случаев пациенты с абузусной головной болью исходно имели мигрень, по данным других исследований – этот показатель достигал 80%. Существует связь между МИГБ и различными психосоциальными и другими факторами. К ним относятся: низкий экономический статус, низкий уровень образования и дохода, эмоциональные аффективные нарушения (депрессия, тревога), стрессы, ожирение, курение, нарушение сна (инсомния, апноэ во сне, храп) и др. Также обнаружена связь между абузусной головной болью и психическими расстройствами, прежде всего, тревогой и депрессией. Риск развития больше у пациентов, имеющих семейную отягощенность злоупотребления анальгетическими препаратами и (или) психоактивными веществами, что свидетельствует о возможной наследственной предрасположенности. У пациентов, принимающих обезболивающие ЛП чаще чем 5 раз в месяц, риск хронификации головной боли повышается в 20 раз. Этот показатель еще выше у пациентов, злоупотребляющих лекарственными препаратами нескольких классов.
Какие препараты могут вызывать формирование абузусных головных болей?
Предполагается, что анальгетики со временем вызывают изменения в системах мозга, проводящих болевые импульсы. В специальных исследованиях установлено, что все классы препаратов, которые используют для лечения мигрени, могут вызвать лекарственный абузус. К ним относятся препараты эрготамина, триптаны, простые и комбинированные анальгетики, опиаты. Несомненно, формирование лекарственного злоупотребления для каждого класса препарата имеет свои особенности. Например, установлено, что формирование абузусной головной боли происходит несколько быстрее при применении триптанов, чем при приеме эрготамина.
Каковы механизмы развития абузусной головной боли?
Основной фактор риска – регулярное применение обезболивающих средств. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию абузусной головной боли. Механизм такого парадоксального действия обезболивающих лекарственных препаратов при мигрени и головной боли напряжения до сих пор не изучен. В настоящее время ведутся активные дискуссии по вопросу, является ли избыточное применение симптоматических лекарственных средств последствием хронической головной боли или ее причиной. Все лекарственные средства, используемые для симптоматического лечения головной боли, могут вызвать медикаментозно-индуцированную головную боль. Учитывая большое разнообразие фармакологических групп и различных комбинаций, можно предположить, что развитие абузусной головной боли не связано с каким-то определенным веществом или его эффектом.
В соответствии с современными представлениями, в происхождении МИГБ участвуют несколько патофизиологических механизмов. Основную роль в формировании боли играют центральная сенситизация ноцицептивной системы тройничного нерва, повышение корковой возбудимости нейронов, изменения в серотонинергической, дофаминергической, а также эндоканнабиноидной системах. Также в настоящее время активно изучаются и генетический факторы, которые могут быть ответственны за развитие хронической головной боли при злоупотреблении лекарственными средствами.
Какой препарат чаще всего вызывает медикаментозно-индуцированную головную боль?
Любой лекарственный препарат, который Вы принимаете от головной боли, может вызвать абузусную головную боль, если он принимается очень часто на протяжении продолжительного времени. Аспирин, парацетамол, ибупрофен, кодеин – фактически все анальгетики, использующиеся чрезмерно, могут привести к этой проблеме. Однако это могут быть не только анальгетики. Злоупотребление препаратами, предназначенными для специфического лечения приступа мигрени, также может привести к абузусной головной боли. К таким препаратам относятся триптаны и эрготамин. Схожие головные боли могут возникать от чрезмерного употребления кофеина, в том числе употребляемого в виде кофе или с чаем или колой, но также он может содержаться и в таблетках от головной боли (комбинированных анальгетиках).
Какие существуют типы медикаментозно-индуцированной головной боли?
Некоторые авторы предлагают подразделить медикаментозно-индуцированную головную боль на два клинических подтипа: простой и сложный. К простому подтипу относятся головные боли, обусловленные избыточным применением простых анальгетиков, триптанов, эрготаминов. К сложным - головные боли, обусловленные избыточным применением опиатами, барбитуратами или бензодиазепинами. Такое деление важно для дальнейшей тактики ведения и лечения пациентов. Например, для «простого» абузуса, достаточно амбулаторное ведение пациентов с одномоментным прекращением приема лекарственных средств, вызвавшего медикаментозно-индуцированную головную боль. Однако, пациентам, злоупотребляющих опиатами, барбитуратами или бензодиазепинами, рекомендована постепенная отмена и стационарное лечение, в связи с высоким риском возникновения симптомов «синдрома отмены», который сопровождается различными симптомами, такими как гипотензия, тахикардия, рвота, повышенная раздражительность, нарушения сна и даже галлюцинации и судороги и т.д. Наиболее информативным методом, подтверждающим наличие лекарственного абузуса, является ведение пациентом дневника головной боли, в котором он отмечает время возникновения приступов головной боли и количество принимаемых обезболивающих препаратов.