Боль в нижней части спины (боль в пояснице, люмбалгия, люмбаго, люмбоишиалгия).

Люмбоишиалгия - заболевание кодируемое международной классификацией болезней (МКБ10) как М54.5 и дорсопатия, боль в нижней части спины кодируемая МКБ10 как М54.4 – болезнь или состояние со многими масками, именами, но одним “лицом”. Это состояние включено в МКБ10 не как нозологический диагноз, а как частое, высоко распространенное состояние, нозологическую причину которого установить сложно.

В российской терминологии принято обозначение синдромологического диагноза в латинских терминах не дающих представления пациенту о причинах формирования болевого синдрома. Таким образом, термин "люмбалгия" или "люмбоишиалгия" является всего лишь переводом вербализированной жалобы пациента на латинский язык. В англоязычных странах в подобных ситуациях применяется термин "low back pain", "back pain" итд. Осознание терминологических сложностей необходимо как минимум для возможности объяснения пациенту основных постулатов необходимых для понимания, как врачом, так и пациентом:

• боль в нижней части спины является не болезнью, а синдромом;
• боль в нижней части спины встречается при большом количестве заболеваний, вероятность установления точного нозологического диагноза при первичном обращении пациента не превышает 10-15%;
• одной из основных диагностических задач врача осуществляющего прием пациента с болью в нижней части спины является исключение серьезной патологии, требующей незамедлительного диагностического поиска.

В клинической практике часто встречаются некорректные диагнозы, не отражающие специфики болевого синдрома, а также вызывающие "ятрогении" – развитие у пациентов ожидания инвалидизации, обездвиженности, ограничения социальной жизни, ограничения физических нагрузок, как вследствие "ятрогенного страха", так и вследствие прямых предписаний врачей самих активно подающихся "болевой панике". Не редко встречается выставление диагнозов отражающих не индивидуальные особенности пациента, а рентгенологические термины такие как "остеохондроз", "грыжа диска" и не учитывающие реальных нозологических причин проявляющихся болью в нижней части спины.

В настоящее время активно применяется подход, выделяющий специфические, неспецифические болевые синдромы в нижней части спины, и радикулярную боль. По разным данным от 75 до 85% пациентов с хроническими, интенсивными, приводящими к дезадаптации и нетрудоспособности болевыми синдромами в нижней части спины, страдают неспецифическими болевыми синдромами.

Важную роль в первичной диагностике болевого синдрома является выделение "красных флажков" ("red flags") – клинических признаков возможных серьезных заболеваний, которые необходимо целенаправленно выявлять при расспросе и осмотре пациента.

• Данные анамнеза:
  • Злокачественные опухоли в анамнезе
  • Немотивированная потеря веса
  • Иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокотикоидов;
  • Внутривенная нарвомания
  • Инфекции мочевыводящего тракта
  • Боли в нижней части спины, усиливающиеся или не ослабевающие в состоянии покоя
  • Немотивированная лихорадка
  • Коагулопатия-тромбоцитопения, применение антикоагулянтов
  • Метаболические костные нарушения (остеопороз)
  • Существенная травма
• Настоящее состояние
  • Возраст моложе 18 и старше 50 лет
  • Наличие боли, усиливающейся в ночное время, при лежании на спине, не ослабевающей ни в каком положении
  • Подозрение на наличие синдрома "конского хвоста" или на сдавление спинного мозга
  • Другая прогрессирующая неврологическая патология
• Физикальные и лабораторные данные
  • Пульсирующее образование в брюшной полости
  • Лихорадка
  • Неврологические нарушения не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся или нарастающие в течение месяца
  • Напряжение, тугоподвижность (скованность) позвоночника
  • Повышение СОЭ, СРБ, наличие необъяснимой анемии
• Отсутствие какого-либо положительного эффекта на фоне адекватной терапии в течение месяца.

Выявление перечисленных симптомов является необходимым, так как требует углубленного обследования, направленного на исключение наличия у пациентов "вторичного", специфического болевого синдрома, "маскирующего" имеющуюся значимую патологию. Терапия которой НПВП, миорелаксантами, ФТЛ, мануальными методами будет не только не эффективной, но и возможно опасной, либо за счет потраченного времени пациента и развившегося осложнения имеющейся патологии, либо избыточными тратами средств пациента или страховой компании. Применение на современном этапе неадекватной терапии и неполноценного обследования чревато как невыплатами страховых компаний по представленным счетам, так и прямым юридическим преследованием со стороны пациентов. Одним из значимых пунктов в "красных флажках" является отсутствие положительного эффекта на фоне адекватной терапии в течение месяца, что требует не только применения средств имеющих доказанную эффективность в отношении терапии болевого синдрома, но и их применение в адекватных терапевтических дозах. Также необходимо проведение оценки наличия психосоциальных факторов хронизации болевого синдрома, так называемых "желтых флажков" ("yellow flags"), выявление этих факторов может потребовать специальной психологической и поведенческой терапии.

К описанным "желтым флажкам" относятся:

• Неадекватное отношение или мнение пациента об имеющемся болевом синдроме (имеющееся мнение о чрезмерной важности, значимости и опасности болевого синдрома, представление о вреде физической активности);
• Неадекватное болевое поведение (ограничение движений, физической активности, страх усиления боли при движениях);
• Наличие проблем с работой или иных рентных установок;
• Наличие актуальных и значимых эмоциональных проблем (тревоги, депрессии, хронического стресса).

Более 90 % людей хоть раз в жизни испытывали боль в нижней части спины (БНС), у 13,8% длительность болей достигала двух недель за последние 6 месяцев, у 17% боли в спине стали хроническими, 11% испытывают социальную дезадаптацию из–за болевого синдрома. Факторы риска развития и хронизации болевых синдромов любой локализации занимают все более значимые места в повседневной жизни. Активная трудовая жизнь и плотный рабочий график приводят к гиподинамии, с редкими периодами занятия спортом или фитнесом с явлениями перегрузки или не рациональной нагрузки без должного контроля со стороны специалистов по спортивной медицине или инструкторов ЛФК. Кроме того, лишний вес, являющийся еще одним фактором развития болевых синдромов в том числе в нижней части спины, формированию которого способствует не оптимальное питание по качеству и составу белков, жиров и углеводов, а также неправильное распределение кратности приема пищи по времени суток, свойственное активному трудоспособному населению. Более того частота возникновения хронической боли прогностически будет только расти, в связи со старением трудоспособного населения и добавлением к перечисленным факторам риска дегенеративных изменений.