ПОСТУПЛЕНИЕ ОТ ПРАВИЛ
Немецкая система медицинского образования, несмотря на прокатившуюся по всей Европе реформу, защитилась от базового требования Болонской декларации – перехода на двухступенчатую (бакалавриат и магистратура) модель высшей школы. Долгие политические, общественные и экспертные дискуссии закончились тем, что в Германии, как и в ряде других европейских стран, медицинским вузам и факультетам удалось сохранить традиционный полноценный шестилетний курс.
Первые два года учебы посвящены освоению общих предметов – анатомии, биохимии, психологии, физиологии и так далее. После сдачи тестов, практики в качестве медсестры, медбрата или сиделки студент сдает свой первый госэкзамен – Physikum, состоящий из письменного и устного разделов, включающих теоретические вопросы по всем изученным дисциплинам. Успешно сдавшие Physikum попадают на третий курс, где и начинается «настоящая медицина»– три года теории вперемешку с практикой по всем базовым направлениям. Кроме того, студенту дается возможность выбрать курсы по любой понравившейся ему специальности. Шестой год в немецком медвузе посвящен исключительно практике. Часть выпускного курса студент проходит стажировку по терапии (internal medicine), часть – по общей хирургии, оставшееся время – по любой выбранной самим выпускником специальности. Финишем этой дистанции становится второй письменно‑устный государственный экзамен, успешная сдача которого означает допуск к врачебной практике.
Схема получения высшего медобразования в Израиле принципиально не отличается от немецкой – те же шесть лет с постепенным переходом от теории к практике. Правда, в Израиле студентами, как правило, становятся позже – и юноши, и девушки практически сразу после окончания школы идут в армию. Кроме того, Израиль добавил еще один, седьмой, год для прохождения стажировки на базе медучреждения по общим специальностям – терапии, хирургии и так далее, которая в Германии происходит на шестом году обучения. Такая, по сути, интернатура в Израиле для получения диплома обязательна. В Германии же этот этап профподготовки отменили в 2004 году.
После шестилетнего обучения выпускник немецкого медвуза становится так называемым врачом‑ассистентом (Assistenzarzt): он не является специалистом и не может работать самостоятельно без куратора с более высокой квалификацией, и обязанности ассистента сводятся к ординаторским. Примерно такой же статус получает выпускник израильского медвуза.
За получением диплома и в Израиле, и в Германии следует резидентура (ординатура в российской терминологии), предполагающая получение специализации. Продолжительность этого этапа зависит от специальности, которую выбирает резидент. «В среднем ординатура в Германии длится пять лет, – рассказывает Алексей Гринченко, руководитель реабилитационного центра Walk Again Center в Берлине. – Длительность зависит от так называемого списка заданий, которые должен выполнить врач, – определенное количество операций одного типа, определенное число конкретных манипуляций и так далее. После отработки списка и сдачи в процессе приобретения практических навыков еще ряда экзаменов можно проходить испытание на получение статуса врача‑специалиста».
По словам Дана Гринберга, старшего хирурга отделения ортопедии и травмы Barzilai Medical Center в Ашкелоне, похожая схема постдипломного образования действует и в Израиле: «Помимо написания одной научной работы во время обучения в университете и одной – после стажа, нужно написать такую работу и к моменту окончания резидентуры. Человеку дают полгода, чтобы он нашел интересное ему направление, научного руководителя. Тема должна быть актуальной и малоисследованной, иначе ее не одобрит специальная комиссия, утверждающая сертификаты врача‑специалиста».
Как в Израиле, так и в Германии резидентура завершается выдачей сертификата, который позволяет начать полноценную врачебную деятельность. При желании можно получить и подспециальность, но для этого потребуется еще несколько лет. Например, чтобы стать гастроэнтерологом в Израиле, после получения специальности «терапевт» молодому врачу придется провести 2,5 года в дополнительной резидентуре.
Схема подтверждения квалификации врача, начавшего практику, действует только в Германии. В Израиле больницы заинтересованы в повышении квалификации специалиста и в отправлении его на конференции, на сложные операции, международные семинары и практикумы. «Обычному врачу, который не занимается научной работой, сидит в поликлинике, руководство может в любой момент сказать, что он отстал от жизни, и потребовать, чтобы тот, скажем, раз в неделю работал в больнице. Там он может присутствовать на приемах в поликлинике при этой больнице, где рассматриваются сложные случаи, которые по месту работы этого врача встречаются гораздо реже», – объясняет Гринберг.
В Германии, как и в США, действует балльная система оценки специалиста и его соответствия занимаемой позиции. «Баллы начисляются за посещение лекций, семинаров, симпозиумов и курсов повышения квалификации, – рассказывает Гринченко. – Каждому врачу присвоен индивидуальный номер, и в единой электронной системе ведется учет его баллов».
На первый взгляд, системы медицинского образования и в Германии, и в Израиле кажутся вполне стройными. Качество подготовки кадров для отрасли не вызывает серьезных нареканий ни у общественности, ни у регуляторов. Вопросы возникают по поводу количественного состава действующих в индустрии специалистов.
В Германии показатели кадровой укомплектованности пока не очень пугающие. По последним доступным данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2013 году в стране на тысячу жителей приходилось 4,1 врача, в 2014-м общее число медицинских специалистов выросло на 2,3%. Однако, отмечают эксперты, население быстро стареет, врачи уходят на пенсию, частенько работают на полставки, эмигрируют, и в ближайшие 10–15 лет немецкая медицина неминуемо испытает кадровый голод. По данным консалтинговой компании Roland Berger, к 2030‑му больницам Германии будет не хватать 111 тысяч врачей.
Предупреждая кризис, Федеральная медицинская ассоциация Германии и крупнейший профсоюз врачей Marburger Bund уже потребовали от правительства увеличить количество мест для студентов-медиков по крайней мере на 10%. В Германии медицинские факультеты 35 государственных университетов и одного частного принимают на первый курс чуть меньше 11 тысяч человек в год, практически столько же, сколько было в одной ФРГ. Кстати, в немецких государственных медвузах учеба для студентов бесплатная.
Медленно, но верно накапливающийся кадровый дефицит частично восполняют иностранцы. В основном, эмигранты из Румынии, Польши и Венгрии: граждане этих стран – членов ЕС могут практически беспрепятственно (даже не подтверждая диплом) начать врачебную практику в Германии. Правда, по словам Алексея Гринченко, сейчас в связи с нехваткой персонала правила допуска либерализовались: любой врач, получивший медицинское образование за рубежом, относительно просто может подтвердить диплом и начать практику в Германии. По оценкам Федеральной медицинской ассоциации Германии, число врачей-иностранцев с 2010 по 2014 год выросло на 60%. И все же если в США шанс попасть к врачу, учившемуся за границей (скорее всего, в Азии), составляет 25%, то в Германии он пока не достигает и 9%, свидетельствуют данные ОЭСР.
ВВОЗ И НЫНЕ ТАМ
И все же страна – лидер по числу медицинских специалистов, учившихся за рубежом, – Израиль: по сведениям ОЭСР за 2014 год, 58% местных врачей получали профильное образование за пределами страны. На Земле обетованной всего пять университетов, имеющих медицинские факультеты. Последний – в Университете им. Бар‑Илана в Цфате – после длительных бурных дебатов о целесообразности этого шага начал принимать студентов совсем недавно, в 2011 году.
«Уже почти 40 лет Израиль не видел открытия ни одной медицинской школы», – заявил на торжественной церемонии в Цфате премьер‑министр страны Биньямин Нетаньяху. Чуть ли не каждая израильская газета назвала создание факультета историческим событием для Израиля, которое не только изменит работу медицинской службы севера страны, но и позволит справиться с национальным кадровым дефицитом. На медфакультет в Цфате начали принимать тех, кто уже получил в Израиле степень бакалавра естественных наук и готов за четыре года освоить базовый курс по медицине. Там же открылась трехлетняя программа для израильтян, которые три года изучали медицину за границей и вернулись на родину для прохождения клинической практики.
Но и после организации медицинской школы в Цфате чуда не произошло – израильтяне не перестали уезжать на учебу в другие страны. Сейчас около 60% выданных в Израиле лицензий на медицинскую деятельность приходится на специалистов, получавших образование за рубежом, – репатриантов и коренных израильтян. Рабочие группы при правительстве, не раз собиравшиеся для обсуждения кадровой проблемы, успели примерно определиться с оптимальным для отрасли притоком новых врачей – около 1 100 в год. Израиль впервые преодолел этот рубеж в 2014 году, и опять же во многом за счет выпускников иностранных университетов.
Израильтяне выбирают зарубежные вузы, потому что в местных университетах не хватает мест для всех желающих, готовых платить за учебу $3,1–3,9 тысячи в год. «Для поступления в университет на любую специальность выпускники школ сдают один и тот же экзамен, так называемую психометрию, которая проверяет общий уровень знаний абитуриента, – рассказывает Гринберг. – Каждый университет и каждая специальность заявляют свои проходные баллы по итогам психометрии. Для будущего врача балл – самый высокий, у юристов, наверное, чуть ниже». Но и после успешной сдачи психометрии гарантий поступления у абитуриента нет – поступающего ждет жесткий фильтр собеседования, на котором университетская комиссия проверяет личностные качества человека. В итоге студентами медфака становятся 100–150 счастливчиков. В 2015 году пять медицинских факультетов страны совокупно приняли всего 730 абитуриентов. Это вдвое больше, чем 15 лет назад, но по-прежнему недостаточно, чтобы студентов‑медиков, обучающихся в самом Израиле, стало больше, чем израильтян, получающих профильное образование за границей.
Ряды медицинских специалистов в Израиле традиционно пополняли и эмигранты, в основном из России, Украины, США и Франции, правда, в последние 15 лет этот поток сократился. «Очень большое число врачей и других специалистов из-за рубежа приехали в 90‑е годы, – говорит доктор Гринберг. – Этот щедрый поток человеческих ресурсов дал значительный толчок Израилю в плане экономики, науки. Но большинство этих людей сегодня уже ушли на пенсию, что усугубило нехватку медиков».
Несмотря на дефицит в некоторых специальностях – например, в ортопедии и анестезологии –катастрофический, – израильские клиники очень серьезно подходят к подбору персонала. «Как бы тяжело ни было, определенная планка держится. Пусть не хватает врачей, но если врач не соответствует уровню отделения, его на работу не возьмут, а могут уволить и уже принятого», – говорит Гринберг. При этом больницы при рассмотрении кандидатов в резидентуру отдают предпочтение владельцам израильских дипломов. Меньше шансов у израильтян, учившихся за границей, еще меньше – только у иностранцев с иностранными дипломами. В то же время при найме сложившегося специалиста больше шансов имеет тот, кто получил зарубежную практику – например, прошел fellowship (аспирантуру) в известных клиниках США или Канады. Кстати, деньги на fellowship врач чаще всего ищет сам, больница, даже будучи заинтересованной в таком специалисте, помогает минимально.
ИНДИЙСКИЕ СПЕЦЫ
Индия – самый крупный в мире поставщик медицинских кадров в другие страны, в том числе в США, Великобританию, Австралию и Канаду. В 2015 году, по данным Reuters, только в США трудились 47 тысяч специалистов из Индии.
За рубежом учившиеся в Индии медики, прежде чем начать практиковать, как правило, проходят дополнительную подготовку и сдают экзамены. Однако официальная статистика Великобритании и Австралии свидетельствует, что в последние пять лет на долю эмигрантов из Индии приходится наибольшее количество отозванных лицензий. По словам Дэвида Гордона, президента Всемирной федерации медицинского образования, лучшие медицинские вузы в Индии были и остаются первоклассными образовательными учреждениями, но в то же время вызывает большие сомнения качество государственной аккредитации вновь открывающихся частных медфакультетов. В 1980 году в Индии медицинские факультеты функционировали примерно в 100 государственных университетах и 11 частных. К сегодняшнему дню количество государственных медвузов выросло вдвое, тогда как частных – примерно в 20 раз. Взрывной рост вызвало упрощение процедуры открытия образовательных учреждений – так в 90‑е государство пыталось сэкономить на запуске и содержании вузов, не только медицинских.
По мнению представителей Минздрава Индии и местного врачебного сообщества, система подготовки врачей в стране начала рушиться тс началом бума частного образования. Приемные кампании проходили с многочисленными нарушениями, главным образом коррупционными. «Следующее поколение докторов учится обманывать и жульничать еще до того, как они попадут в аудиторию», – негодовал индийский врач Ананд Рай в интервью корреспондентам Reuters, проводившим в 2015 году исследование системы медицинского образования в Индии. Сам Рай прославился в 2013‑м, когда помог полиции вскрыть преступную схему с участием высокопоставленных чиновников, представителей вузов и предпринимателей в штате Мадхья‑Прадеш: мошенники за 10 лет провели на медфакультеты (главным образом государственных вузов, где обучение практически бесплатное, в отличие от коммерческих школ, берущих за стандартный 5,5-летний врачебный курс в среднем $150 тысяч) за взятки сотни абитуриентов.
О качестве медицинского образования призван заботиться Медицинский совет Индии, но и он погряз в коррупционных скандалах. С 2010 года и по сей день в суде рассматривается дело экс‑главы совета Кетана Десайа, который за взятку в $450 тысяч помог частному медицинскому вузу подтвердить аккредитацию и увеличить численность приема. Параллельно в судах рассматриваются и претензии медвузов на неправомерные, по их мнению, решения самого совета. Требования регуляторов, считают представители образовательных учреждений, часто абсурдны и не соответствуют реальности: например, вуз могут оштрафовать, если вместо печатных копий медицинских журналов его библиотека хранит электронные версии.
Впрочем, назвать деятельность весьма многих представителей высшей медицинской школы Индии безупречной тоже не получится: уловки, мелкие подтасовки и откровенный обман регуляторов встречаются в отрасли сплошь и рядом. Например, чтобы продемонстрировать проверяющим полноценность получаемых студентами практических навыков, университетские клиники не гнушаются привлекать на время проведения инспекции здоровых людей, изображающих пациентов. С 2010 по 2015 год в подобной практике уличили около 70 образовательных медучреждений. Традиция надувательства сформировала вокруг медицинских школ нишу по продаже фейков: помимо сдачи в аренду «пациентов», рекрутинговые компании готовы на время проведения проверки предоставить вузу сертифицированных врачей.
По данным Индийской медицинской ассоциации, около половины практикующих в стране врачей вообще не получали профильного образования. Если верить этой статистике, в Индии 700 тысяч псевдоспециалистов заняты в действующих госпиталях и поликлиниках, где наравне с настоящими врачами ставят диагнозы, прописывают лекарства и даже проводят операции. Масштаб подделки медицинских дипломов в Индии иллюстрируют материалы судебного разбирательства, проходившего в 2015 годув Дели. Подсудимый Балуант Арора, выписавший больше 50 тысяч липовых дипломов о медицинском образовании по $100 за штуку, каяться в содеянном не собирался. «Индии не хватает медиков, – говорил он в суде. – Я просто помогаю людям с каким‑то врачебным опытом получить работу, я не делал ничего дурного».
В чем-то Балуант Арора, безусловно, прав: 462 индийских вуза выпускают больше 50 тысяч врачей в год, но этот мировой рекорд не способен утолить кадровый голод национальной индустрии здравоохранения. Попытка либерализации правил допуска молодых врачей к пациентам – выпускники вузов сейчас могут начинать практику по общей медицине без резидентуры – положения дел не исправила. Каких‑то иных серьезных мер по насыщению отрасли специалистами регуляторы пока не предпринимали.
Каждый год более 5 тысяч граждан Индии уезжают получать медобразование за рубеж. Чаще всего в Китай, а на втором месте по популярности – Россия (с 2010 по 2014 год здесь выучились на врача 8 378 индийцев), пользуются спросом также медвузы Непала, Украины и Казахстана, являющиеся привлекательными по совокупности факторов – стоимость обучения, простота поступления и качество образования. Правда, все чаще оказывается, что наличие у индийца иностранного диплома снижает шансы начать врачебную практику на родине. Менее чем четверти отучившихся за границей удается сдать лицензионный экзамен. По мнению регуляторов, основная масса провалов связана с тем, что образование за рубежом ведется не на английском языке, о традиционной индийской медицине и специфических для местных жителей заболеваниях выпускники зарубежных вузов не ведают, да и образование в большинстве стран, где индийцы получают дипломы, в целом неважное. В свою очередь, учившиеся за границей индийские врачи жалуются на непрозрачность и запутанность системы подтверждения дипломов и критериев оценки профпригодности. Так или иначе, каждый год пул нелицензированных медиков в Индии пополняют примерно 7,5 тысячи выпускников иностранных медицинских школ.
образование врачей, врачи, индия, германия, израиль, подготовка специалистов, кадры, медицинский туризм, обучение врачей