Cтандарты диагностики и лечения пациентов с болями в нижней части спины

Стандарты диагностики боли в спине

Проводится анализ собираемых данных пациента:

1. Анамнез заболевания
2. Жалобы
3. Клинический осмотр

По итогам которых проводится выявление так называемых «красных флажков».



«Красные флажки» — признаки возможных серьезных заболеваний
 — возраст моложе 18, старше 50 лет
 — наличие злокачественных образований в анамнезе
 — снижение иммунитета (частые и длительные инфекционные заболевания, длительное применение системных кортикостероидов)
 — в/в нарокомания
 — боль, не ослабевающая или усиливающаяся, в состоянии покоя
 — немотивированная лихорадка
 — наличие соматического заболевания (инфекции мочевыводящего тракта, коагулопатия, остеопороз)
 — существенная травма в анамнезе
 — значительное усиление или появление боли в ночное время
 — наличие симптомов «конского хвоста» (расстройство мочеиспускания и/или дефекации, нарушение чувствительности в области промежности, слабость в ногах)
 — наличие другой неврологической симптоматики за пределами радикулопатии
 — наличие лихорадки, профузный пот
 — тугоподвижность позвоночника
 — ускорение СОЭ, повышение ревмопроб, необъяснимая анемия



При их наличии пациенту показано проведение

Специфического обследования и направление к узкому специалисту.

При их отсутствии

Состояние пациента трактуется как

Корешковая боль (при наличии симптомов выпадения или раздражения – см. соотв.раздел)

или

Неспецифическая боль в спине.

Далее следует оценка так называемых «желтых флажков».

«Желтые флажки» факторы, при наличие боли в нижней части спины повышают риск ее перехода в хронический болевой синдром.
 — неадекватное отношение или мнение пациента об имеющейся боли в нижней части спины (предположения о наличии серьезного заболевания, не имеющего место быть, мнение, что значительное уменьшение физической активности оказывает хороший терапевтический эффект)
 — неадекватное болевое поведение (напр.: утрированная боязнь избегать движения, которые могут усилить боль)
 — эмоциональные проблемы (напр.: депрессия, тревога, стресс, снижение социальной активности)
 — проблемы, связанные с медико-социальными льготами, работой.

Параклиническое исследование (рентгенография, КТ, МРТ, радионуклидное сканирование и др.) назначаются специалистом!

Для лиц моложе 50 леи, без «красных флажков» проведение дополнительных исследований не улучшают прогноз и не влияют на эффективность проводимой терапии (уровень В).



Стандарты лечения боли в спине

Пациенты с неспецифической болью в спине могут лечиться у врача общей практики (участкового терапевта) или семейного врача

Пациенты с признаками поражения спинного мозга и корешков должны лечиться у невролога

Пациенты с серьезными тяжелыми заболеваниями должны лечиться и наблюдаться у соответствующих специалистов (ревматолог, онколог, фтизиатр и др.).

Лечение острой неспецифической боли в спине:

Разъяснение пациенту информации о доброкачественности его состояния

Проведение адекватной симптоматической обезболивающей терапии:
НПВП, парацетамол
миорелаксанты

Рекомендации об оптимальной двигательной активности (возвращение к работе, избегание положений, провоцирующих боль, избегание длительного постельного режима)

Массаж – может быть включен в лечение после купирования острого болевого синдрома, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЗВЕНОМ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ

Мануальное воздействие должно проводиться только специалистами высокого класса после исключения тяжелого специфического заболевания, признаков компрессии спинного мозга и/или корешков

Методы физиотерапии не рекомендуются при остром болевом синдроме. Их эффективность не доказана и может быть связана медикаментозной терапией, проводимой параллельно.

Локальное лечение боли.

Лечение хронической неспецифической боли в спине (более 12 недель):

Разъяснение пациенту информации о его состоянии

Лечебная физкультура

Отказ от постельного режима

НПВП

Опиоидные анальгетики рекомендуются лишь при отсутствии эффекта от других центральных анальгетиков и НПВП, их назначение должно быть ограничено

Миорелаксанты назначаются для кратковременного (2-3 недели) использования с целью уменьшения интенсивности боли в комбинации и без комбинации с другими анальгетиками

Антидепрессанты эффективно снижают интенсивность боли у данной группы пациентов, их эффект проявляется вне зависимости от депрессивного статуса пациента

Акупунктура не рекомендуется для систематического лечения

Невропатическая боль

Боль, обусловленная повреждением или дисфункцией

периферических и/или центральных отделов соматосенсорной нервной системы.

Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности.

К основным причинам невропатической боли относятся:

Периферическая невропатическая боль

1. Повреждения периферических нервов — мононевропатии

• травматические
• туннельные синдромы
• мононевропатии при системных заболеваниях соединительной ткани (узелковый периартериит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
• канцероматозная невропатия

2. Плексопатии — плечевая и пояснично-крестцовая

• диабетическая радикулоплексопатия
• аутоимунная
• компрессия объемным образованием
• травматическое повреждение
• постлучевая плексопатия

3. Болевые формы полиневропатий

• — наследственные (болезнь Фабри, наследственная сенсорная невропатия),
• — дисметаболические (невропатия при сахарном диабете, амилоидозе, пеллагре, миеломной болезни, хроническом алкоголизме, болезни бери-бери)
• — токсические (изониазидная, мышьяковистая, таллиевая,фосфорорганическая)

4. Невралгические синдромы

• краниальные невралгии (тригеминальная, геникулятная, невралгияязыкоглоточного и верхнего гортанного нервов, невралгия затылочного нерва,атипичная лицевая невралгия)
• постгерпетическая невралгия

5. Радикулопатии при грыже межпозвонкового диска, стенозе позвоночного канала, нестабильности позвонка

Центральная невропатическая боль — боль, возникающая в результате поражения спинно-таламо-кортикальных путей ЦНС.

Наибольшая вероятность формирования болевого синдрома возникает при поражении латеральных отделов продолговатого мозга, вентробазального комплекса ядер таламуса, заднего бедра внутренней капсулы, постцентральной извилины коры больших полушарий, коры островка)

1. Острое нарушение мозгового и спинального кровообращения
2. Травмы центральной нервной системы
3. Сирингомиелия и сирингобульбия
4. Демиелинизирующие заболевания ЦНС
5. Опухоли ЦНС
6. Дегенеративные заболевания ЦНС
7. Лучевая миелопатия
8. Осложнения нейрохирургических вмешательств

Невропатическая боль невосприимчива к НПВС, ненаркотическим анальгетикам, а также морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах.

Для терапии невропатических болей используются следующие группы препаратов:

1. Антидепрессанты

 — трициклические (амитриптилин) — (уровень доказательности А)

 — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин и венлафаксин (уровень доказательности В)

1. Антиконвульсанты

 — прегабалин (уровень доказательности А)

 — габапентин (уровень доказательности В)

 — вальпроевая кислота

 — ламотриджин

1. Комбинация антидепрессантов и антиконвульсантов

1. Бензодиазепины